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协议书范文
 更新时间:2022-12-10 00:15:38
 

协议书范文例文一

  甲方:_________

  乙方:_________

  一、诊断:

  1.晨僵至少1小时/天,病程至少6周。

  2.3个或3个以上关节肿胀。

  3.对称性关节肿胀。

  4.腕,掌指,近端指间关节肿胀。

  5.类风湿结节。

  6.手指关节x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。

  7.类风湿因子阳性。

  以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。

  二、乙方承诺事项:

  须是确诊的类风湿患者。(向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历)

  须按甲方规定的治疗方案进行正规服药,治疗。

  乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况,接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。

  预防并积极治疗感染,预防感冒。

  非恶性类风湿关节炎。

  三、甲方承诺事项:

  疗效评定:按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级:i.临床治愈;ii.显效(控制);iii.缓解(有效);iv.无效。

  按临床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,达到临床治愈标准。第二期(血管翳形成期)病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。第三期(纤维化或硬化期)病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。

  按临床分期:急性期病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,到临床治愈标准。亚急性期病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。慢性期病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。

  承诺临床治愈,但治疗后只达到显效(控制)标准的,继续为其治疗,治疗费用按60%收取,直至达到承诺标准;承诺临床治愈治疗后只达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。

  承诺显效(控制)达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺显效(控制)而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。

  四、乙方故意隐瞒,虚构病情,达到预期效果后,故意谎称未达到治疗效果的,甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者,乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。

  五、本协议一式二份,签字后生效。

  甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

  代表(签字):_________代表(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

协议书范文例文二

  我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

  医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

  我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明:

  1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

  2.心脏病

  3.高血压:高于180/100mmhg

  4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

  我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况:

  1.牙折断

  2.牙槽骨折断

  3.上颌结节折断

  4.邻牙或对合牙折断或损伤

  5.下颌骨折断

  6.颞下颌关节脱位

  7.牙根进入上颌窦

  8.出血

  9.牙龈损伤

  10.下唇损伤

  11.下颌管损伤

  12.颏神经损伤

  13.舌神经损伤

  14.舌及口底损伤

  15.上颌窦底穿孔

  16.拔牙术后疼痛

  17.拔牙术后感染

  18.干槽症

  19.颞下颌关节炎

  20.张口受限

  21.皮下气肿

  同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。

  医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求:

  1.所咬棉卷在30分钟后取出。

  2.当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。

  3.当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。

  4.勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。

  5.复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。

  6.当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。

  7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。

  8.牙拔除术1-2个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。

  9.特殊情况与医生联系,医生电话:_________。

  我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

  有了这些深刻而全面的了解,我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

  对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

  我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此,我进一步建议:在我的治疗前或当中,我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

  拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

  病人(签字):_________证人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  签订地点:_________签订地点:_________ 

协议书范文例文三

  甲方:_________

  乙方:_________

  依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》,为确保患者用药安全有效,不受假药、劣药之欺骗,不延误患者治疗时间,经济上受损失,现有甲乙双方签定以下协议:

  1.甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情;结合临床症状,并说明理由,有权制定最佳治疗方案。

  2.甲方根据乙方的身体状况,判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物,随症加减;辨证论治,抗癌中草药验方不少于_________种,中期费用为_________元,晚期费用为_________元(扩散转移者例外),一个疗程为_________天(特快邮寄另加_________元)。确保无假药、劣药出现。

  3.经甲方医师开出的抗癌中药验方,对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌(肝硬化)、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌,乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌,膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急,一般一周左右见效(自我评价)。见效后可连续用药3-5个疗程,均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。

  4.对购药时间太晚,乙方未能用上药或在用药期间突发意外,甲方可按余药(自服药之日起_________日内)退款,双方决不以其他借口纠缠。

  5.凡我科治愈的患者,我科有权举例宣传。

  6.本协议以购药收据日期为准,双方签字生效,具有法律效力。

  甲方(盖章):_________乙方(签字):_________

  负责人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

协议书范文例文四

  甲方:****区中心医院(医疗机构)

  乙方:*****(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:*****年龄:性别:女籍贯:****市****县

  住址:****市

  ****区****镇

  身份证号:住院号:

  疾病诊断:

  治疗结果:

  二、双方共同认定的医疗事故等级:

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额

  1、医疗费:元;

  2、误工费:元;

  3、住院伙食补助费:元;

  4、陪护费:元;

  5、残疾生活补助费:元;

  6、残疾用具费:元;

  7、丧葬费:元;

  8、被抚养人生活费:元;

  9、交通费:元;

  10、住宿费:元;

  11、精神损害抚慰金:元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

  住宿费:元(不超过2人)

  合计:元

  五、偿款给付时间:

  六、违约责任

  七、其他

  1、出院处理:

  2、如为死亡患者,尸体处理

  3、其他

  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方:乙方:

  代理人: 代理人:

  日期:日期:

  见证人:

  日期:

协议书范文例文五

  甲方:

  乙方:

  为保证所经营药品的质量,保障人体用药安全,根据《药品管理法》和《药品流通监督管理办法》(暂行)有关规定,经甲乙双方友好协议协商,签订质量保证协议书如下:

  一、甲、乙双方均为合法企业,并互相提供《药品经营许可证》或《药品生产许可证》和《营业执照》复印件、经办人的法人委托书、身份证复印件存档。

  二、质量条款

  1、乙方提供的药品质量应符合国家药品质量标准和有关质量要求;整件包装的药品应附产品合格证;药品包装和标识应符合《药品包装、标签、说明书管理规定》和货物运输的要求;

  2、进口药品(进口中药材)应提供加盖有乙方公章或质管机构原印章的《进口药品注册证》(或《医药产品注册证》)(《进口药材批件》)、《进口药品检验报告单》(或加盖有“已抽样”字样的《进口药品通关单》)复印件;按国家食品药品监督管理局《生物制品批签发管理办法》要求实行生物批签发的药品还应提供加盖有乙方公章或质管机构原印章的《生物制品批签发合格证》复印件;

  3、乙方提供的中药材、中药饮片质量应符合法定的质量标准(包括 省中药炮制规范)。发运中药材应有包装,必须注明品名、产地、日期、调出单位等,并附有质量合格标识;中药饮片的标签应注明品名、规格、产地、生产企业、批号、生产日期等,并附有质量合格标识;实施批准文号管理的中药饮片需提供其批准文号批件,其包装必须注明中药饮片的批准文号。

  4、乙方所提供的中药饮片其包装材料应选用与药品性质相适应及符合药品质量要求的包装材料和容器。

  5、乙方所提供的药品若出现质量问题,则由此引起的一切损失均由乙方承担。

  三、乙方给甲方的购销凭证上注明乙方公司的全称,内容真实,字迹清楚,不得任意涂改。购销凭证上的药品名称、规格、生产企业、产品批号及数量等内容应与来货实物相一致并加盖公章,否则甲方有权拒收。

  四、乙方提供的药品距生产日期不得超过六个月(进口药品有效期不得少于一年,有效期只有一年的,不得超过4个月),同一品规药品的批号,5件以内不能超过1个,20件以内不能超过2个。

  五、首营品种应附有加盖厂家质量检验机构原印章的出厂检验报告单。

  六、药品在运输途中的破损、污染和甲方在销售过程中发现的非人为的破损,产品无批号、无有效期或产品在有效期内发生变质等异常情况,乙方应无条件承担因此造成的一切损失包括:退货费用、顾客投诉的赔偿费用、交通费用及手续费用等。

  七、因经营过程中发现假、劣药品,使甲方遭顾客投诉、被行政部门处罚、或被媒体曝光等给甲方造成经济、名誉损失的,乙方应承担一切直接经济损失,并按每个品种XX元—XX0元进行赔偿(具体视情节、损失轻重)。

  八、乙方供应的药品发生不良反应而使甲方遭顾客投诉或被媒体曝光等给甲方造成经济、名誉损失的,乙方应承担全部赔偿责任。

  九、乙方提供给甲方有商品条形码的药品应能提供《中国商品条码系统成员证书》。因条码冒用或盗用等造成的一切责任及费用均由乙方承担。

  十、甲方验收时发现在运输过程中造成的破损、污染等,均由乙方承担。

  十一、甲方按gsp要求及药品储藏要求储存药品。

  十二、此协议一式两份,甲、乙双方各执一份。其未尽事宜,通过协商解决。

  十三、本协议自双方签订之日起生效,有效期从______年_____月______日至______年_____月______日。

  甲方(签章) 乙方(签章)

  代表人: 代表人:

  年 月 日 年 月 日

协议书范文例文六

  甲方:_________

  乙方:_________

  为了执行《药品经营质量管理规范》,明确质量责任,保证药品质量安全有效,经甲、乙双方协商,达成如下质量保证协议。

  (一)甲方义务:

  一、甲方应向乙方提供药品生产(经营)许可证、营业执照复印件,并加盖甲方单位公章(红印)。

  二、甲方销售的药品必须符合下列要求:

  1、符合法定的质量标准;

  2、应有法定的批准文号和生产批号;(国家规定的例外)

  3、包装标识符合有关规定和储运要求;

  4、一般应发出三个月内的药品,并附合格证,首次经营品种必须附出厂检验报告单;

  5、同一品种每次发货的批号,10件以内不能超过1个批号,100件以内不能超过2个批号;

  6、中药材要标明产地。

  三、甲方如提供进口药品时,必须每次将该批号口岸药检所的检验报告单、进口药品注册证复印件加盖甲方质量管理机构红印章给乙方,复印件应清晰可辨。

  四、甲方对提供的药品承担全部责任,如果药品质量不合格,应承担检验费、没收罚款及处理等一切费用。

  (二)乙方义务:

  一、乙方也应向甲方提供药品经营企业许可证、营业执照复印件,并加盖乙方单位公章(红印)。

  (三)协议说明:

  一、本协议适用于书面购货合同和不以书面形式确立的购货合同。

  二、本协议一式贰份,甲、乙双方各执壹份。

  三、本协议经双方签订之日起,有效期为三年。

  四、本协议未尽事宜将由甲、乙双方协商解决。

  甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

  代表(签字):_________代表(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  -----------

  甲方:(供货方)

  法定代表人:

  住所地:

  乙方:(购货方)深圳一致药业股份有限公司

  法定代表人:施金明

  住所地:深圳市福田区八卦四路15号一致药业大厦

  为保证药品质量,维护企业形象,根据《中华人民共和国药品管理法》. 《中华人民共和国产品质量法》等法律法规和上级有关要求,甲乙双方本着合理、公平、公正的购销原则,经协商一致,签订以下药品质量保证协议:

  一、甲方负责向乙方提供其合法的《药品生产(经营)许可证》和营业执照和gsp(gmp)证书复印件并加盖原印章。

  二、甲方若首次向乙方供货或甲方的销售业务人员变换时,甲方须向乙方提供有其公司法人代表签章的药品销售业务人员“授权委托书”原件及身份证复印件。

  三、甲方向乙方提供符合质量标准的合格药品,药品的包装、标识、说明书等应符合国家和行业的有关规定,其包装能确保商品质量和货物运输要求。并在运输过程中严格按照包装标识进行,确保药品质量。

  四、甲方所供整件药品内必须附药品合格证明。

  五、甲方供应药品的同时,须提供相应的生产批件、质量标准及出厂检验报告书,供应进口药品时,须提供《进口药品注册证》及同批号《进口药品检验报告书》复印件。进口血液制品应提供《生物制品进口批件》和同批号的《进口药品检验报告书》复印件。中国香港、澳门和台湾地区企业生产的药品须提供《医药产品注册证》及同批号《进口药品检验报告书》复印件。以上批准文件应加盖甲方质量管理机构原印章。

  六、甲方向乙方提供中药材须标明品名、产地、供货单位、供货日期,中药饮片须标明品名、生产企业、生产日期、实行批准文号管理的中药材和中药饮片的品种还需标明批准文号。

  七、甲方提供的药品质量问题(包括包装质量)而造成乙方的一切损失,由甲方负责,如双方对药品质量产生争议,以法定检验部门的检验报告为准。

  八、乙方在经营甲方提供的药品时,若发生质量问题,应及时通知甲方并提供详细、确定的质量信息。配合甲方做好调查取证和善后处理工作。

  九、乙方在向甲方购进药品时,应向甲方提供合法、有效的企业资格证书(证照复印件、加盖乙方原印章)

  十 、在销售过程中,因市场原因造成药品批号陈旧或滞销,甲方承诺给予退换货。执行有效协议过程中,乙方未销药品的有效期小于三个月(含三个月),甲方经乙方催告(乙方采用ems特快专递的方式通知甲方,按照甲方住所地地址邮寄),负有处理剩余库存的义务,其因此造成的损失由甲方自行负责。药品有效期小于一个月(含一个月),甲方仍未处理,该药品由乙方自行处理,一切损失由甲方负责。

  十一、甲方通过铁路运输或委托运输公司送货;药品在运输途中所造成的一切损失或损坏,由甲方负责。

  十二、本协议所涉及的条款,如不违反法律法规的强制性规定,以双方合议为准。

  十三、本协议履行地为广东深圳市 区;本协议发生纠纷解决方式,向协议履行地法院提起诉讼。

  十四、上述条款经双方确认无异,本协议未尽事宜之处,由双方协商解决。

  十五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自签定之日起生效,有效期一年。

  甲方: 乙方:深圳一致药业股份有限公司

  ( 盖章) ( 盖章)

  代表: 代表:

  签定日期: 年 月 日 签定日期: 年 月 日

协议书范文例文七

  甲方: 乙方:

  为贯彻卫生部“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神,宣传规范医疗服务,创建和谐医疗环境,让老百姓了解医院,正确选择规范的医院治博 苏州百辰医疗信息咨询有限公司充分利用中国医院信息网站网络信息平台,本着“为医院输送病人、给病人介绍专家”的服务宗旨和知名医疗机构合作,开展特色医疗信息服务,介绍合作医疗机构的重点科室和知名专家,为医院输送各种疑难杂症病人。就此项目的合作,双方本着诚信、优质服务、互惠互利的原则,达成如下协议:

  一、合作项目:特色医疗信息服务 二、合作时间:___年 即:_____年___月___日至_____年___月___日。

  三、合作权益 二甲方的权利和义务 1 遵守本合作协议中的各项条款,诚信服务,患者至上。 2 在中国医院信息网、《名医在线》、《中国医院管理杂志》等媒体免费发布与甲方合作的重点科室和知名专家信息。 3 免费为乙方建立医院网站。 4 免费为合作科室的知名专家建立个人网站。 5 做好网站推广计划和网络营销。 6 免费为乙方导医,介绍病人到乙方就医。 7 甲方会员到乙方就医,不收乙方介绍费。

  二乙方的权利和义务1 遵守本合作协议中的各项条款,诚信服务,患者至上。2 无偿提供甲方会员就诊的专用诊室,诊室门口安装“中国医院信息网站会员就诊部”铜牌,方便甲方会员就医。3 负责甲方会员就诊登记,门诊管理等工作。4 无偿提供合作科室和知名专家信息,保证信息的真实性。5 甲方介绍病人到乙方就医,乙方按相关收费标准收费。6 甲方会员到乙方就医,乙方按特需门诊服务的收费标准收取专家门诊挂号费,药费、检查费等收费标准不变。7 为甲方会员服务,保证服务质量,不乱开药,不收红包。8 每年承担________元的网络信息维护费。四、其它1 双方定期交流,互通信息,共同做好此项合作业务的服务工作。2 协议期满,双方视此项业务的开展情况,续签或另行协商。3 在合作过程中,如有违约,违约方负责。4 协议中未及事宜,甲乙双方协商解决。本协议一式二份,甲乙双方各执一份,签字生效,并遵照执行。

  甲方: 乙方:经办人:经办人:

  -------

  甲方:____________________乙方:____________________ 

  甲方因患疾病,需在乙方处诊治。经双方友好协商,达成如下协议,以便共同遵守:

  一、甲方患有__________,自愿到乙方医院医治。

  二、乙方承诺治愈甲方上述疾病,治疗费用合计________元(包括诊断,治疗,医药费用),该款甲方需在______月_____日付清。 

  三、甲方的权利和义务1.甲方必须如实反映病情症状,以及提供原治疗医院的病历及检验数据,并对其真实性负责。2.甲方上述疾病自(乙方)面诊断之日起,在双方约定的时间内未治愈的,甲方可享受乙方免费治愈为止。3.甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药,并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱,则需要禁忌:烟酒,辛辣,禁房事______年。

  四、乙方的权利和义务1.乙方有权详细了解甲方的病情的起因,症状及原治疗医院的病历以检验数据,但有义务替甲方保密。2.乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起________个月内不复发或者无上述疾病阳性,如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。

  五、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后,本协议失效。 

  六、本协议一式两份,甲,乙双方各一份。

  甲方:________________(签字)乙方:________________(签字)

  日期:_______年_____月______日

协议书范文例文八

  我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

  医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

  我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明:

  1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

  2.心脏病

  3.高血压:高于180/100mmhg

  4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

  我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况:

  1.牙折断

  2.牙槽骨折断

  3.上颌结节折断

  4.邻牙或对合牙折断或损伤

  5.下颌骨折断

  6.颞下颌关节脱位

  7.牙根进入上颌窦

  8.出血

  9.牙龈损伤

  10.下唇损伤

  11.下颌管损伤

  12.颏神经损伤

  13.舌神经损伤

  14.舌及口底损伤

  15.上颌窦底穿孔

  16.拔牙术后疼痛

  17.拔牙术后感染

  18.干槽症

  19.颞下颌关节炎

  20.张口受限

  21.皮下气肿

  同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。

  医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求:

  1.所咬棉卷在30分钟后取出。

  2.当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。

  3.当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。

  4.勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。

  5.复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。

  6.当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。

  7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。

  8.牙拔除术1-2个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。

  9.特殊情况与医生联系,医生电话:_________。

  我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。

  有了这些深刻而全面的了解,我要求_________医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

  对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

  我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此,我进一步建议:在我的治疗前或当中,我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

  拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

  病人(签字):_________证人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  签订地点:_________签订地点:_________ 

协议书范文例文九

  甲方:_________

  乙方:_________

  依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》,为确保患者用药安全有效,不受假药、劣药之欺骗,不延误患者治疗时间,经济上受损失,现有甲乙双方签定以下协议:

  1.甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情;结合临床症状,并说明理由,有权制定最佳治疗方案。

  2.甲方根据乙方的身体状况,判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物,随症加减;辨证论治,抗癌中草药验方不少于_________种,中期费用为_________元,晚期费用为_________元(扩散转移者例外),一个疗程为_________天(特快邮寄另加_________元)。确保无假药、劣药出现。

  3.经甲方医师开出的抗癌中药验方,对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌(肝硬化)、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌,乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌,膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急,一般一周左右见效(自我评价)。见效后可连续用药3-5个疗程,均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。

  4.对购药时间太晚,乙方未能用上药或在用药期间突发意外,甲方可按余药(自服药之日起_________日内)退款,双方决不以其他借口纠缠。

  5.凡我科治愈的患者,我科有权举例宣传。

  6.本协议以购药收据日期为准,双方签字生效,具有法律效力。

  甲方(盖章):_________乙方(签字):_________

  负责人(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

协议书范文例文十

  甲方:_________

  乙方:_________

  一、诊断:

  1.晨僵至少1小时/天,病程至少6周。

  2.3个或3个以上关节肿胀。

  3.对称性关节肿胀。

  4.腕,掌指,近端指间关节肿胀。

  5.类风湿结节。

  6.手指关节x线改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。

  7.类风湿因子阳性。

  以上7项中具备4项或四项以上即可诊断类风关。

  二、乙方承诺事项:

  须是确诊的类风湿患者。(向甲方提供二级以上医院诊断结果及完整病历)

  须按甲方规定的治疗方案进行正规服药,治疗。

  乙方有义务如实向甲方提供治疗效果情况,接受甲方的随访。不得隐瞒关于病情的任何事项。

  预防并积极治疗感染,预防感冒。

  非恶性类风湿关节炎。

  三、甲方承诺事项:

  疗效评定:按国家有关类风关疗效评定标准进行评价。疗效评定根据国家类风关疗效评定标准分为4级:i.临床治愈;ii.显效(控制);iii.缓解(有效);iv.无效。

  按临床病理分期:第一期(滑膜炎期)病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,达到临床治愈标准。第二期(血管翳形成期)病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。第三期(纤维化或硬化期)病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。

  按临床分期:急性期病人,通过_________治疗二年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,功能活动恢复,自觉症状消失,到临床治愈标准。亚急性期病人,通过_________治疗三年,疼痛,晨僵,肿胀症状消失,自觉症状消失,功能活动恢复,病情稳定,达到控制(显效)标准。慢性期病人,通过_________治疗四年,自觉症状消失,功能活动改善,好转,病情稳定,生活质量提高,达到缓解标准。

  承诺临床治愈,但治疗后只达到显效(控制)标准的,继续为其治疗,治疗费用按60%收取,直至达到承诺标准;承诺临床治愈治疗后只达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺临床治愈而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。

  承诺显效(控制)达到缓解(有效)标准的,继续为其治疗,治疗费用按50%收取,直至达到承诺标准。承诺显效(控制)而治疗无效的,继续为其治疗,免收治疗费用,直至达到承诺标准。

  四、乙方故意隐瞒,虚构病情,达到预期效果后,故意谎称未达到治疗效果的,甲方有权进行调查核实。如经核实为故意隐瞒者,乙方应按治疗费用的两倍赔偿甲方。

  五、本协议一式二份,签字后生效。

  甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

  代表(签字):_________代表(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

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